神经衰弱的鉴别诊断模式

1引言

神经衰弱是神经症常见的亚型。人们对它的诊断经历过泛滥与尽量抛弃的极端处理历程。这是人们对它缺乏本质的认识所致。其实，神经衰弱的诊断与鉴别诊断是可以从根本上弄清楚并且条理化的；不过，这需要新的理论与实践。现以神经症二重辨证施治的理论和实践为基础，结合《中国精神疾病分类与诊断标准CCMD-2-R》、《中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3》相关内容[1、2]来阐述神经衰弱的鉴别诊断模式。它也属神经症鉴别诊断模式体系之列。[3]

2鉴别诊断模式

2.1必备的组合症状方面

2.1.1必备的组合症状依据。神经衰弱的主要症状（临床相），可分解为两部分，部分可称为神经症共性症状或核心症状部分，表现为思虑过度或伴关注过度；第二部分可称为个性部分或亚型特征部分，表现为通常所认为的神经衰弱症状；两者缺一不可[4]。用数学方式表达：神经衰弱的必备组合症状=神经症共同核心症状+神经衰弱症状。

神经衰弱症状，按CCMD-3的表达即是“以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项：①情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位；②兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快），但无言语运动增多。有时对声光很敏感；③肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛）或头晕；④睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱；⑤其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊乱等。”[2]特别说明，若按神经症二重辨证施治的理论分析，其中“兴奋症状”应该提炼为神经衰弱核心症状部分而不应该当做备择症状。

2.1.2凭必备的组合症状依据进行鉴别诊断

对于神经衰弱而言，共同核心症状+神经衰弱症状，不可或缺，否则就不能诊断为神经衰弱。缺少部分症状作为核心基础的患者，就不能称为神经衰弱；其神经衰弱症状只可称为某某疾病伴发的神经衰弱样综合症，可存在于许多疾病中如：脑震荡后综合征、脑动脉硬化、甲状腺机能亢进、更年期综合征、躯体形式的自主神经功能紊乱、躯体化障碍、精神活性物质所致精神障碍、抑郁症、精神分裂症等。

至于缺少第二部分症状的患者，既然没有神经衰弱样综合征，自然就不能诊断为神经衰弱的。

2.2病因方面

2.2.1病因依据。以持久邪念为标志，且持久邪念在神经衰弱症状之前已渐形成，而后并存至当前。持久邪念以思虑过度或伴关注过度为核心，交织着思维、情感、注意、记忆、意志和性格六种因素[5]。

2.2.2凭病因依据进行鉴别诊断

对于病情复杂的患者而言，从表面看似乎已经具备神经衰弱部分症状和第二部分症状，但如果思虑过度或伴关注过度不能形成病因持久邪念，那么就也不能诊断为神经衰弱，而应该下其他诊断。

举例分析。更年期综合征患者，当继发一定的思虑过度或伴关注过度时就会出现类似于神经衰弱的组合症状：神经衰弱症状+思虑过度或伴关注过度。这时如果单从症状组合的外观形式是看不出此两种疾病差别的，但从神经衰弱的病因上判断则一目了然。在神经衰弱中，思虑过度或伴关注过度先形成病因持久邪念，然后才引发神经衰弱症状；在更年期综合征中，一定的思虑过度或伴关注过度却是随着神经衰弱症状而出现或消亡，不具病因性质。

2.3内在关系方面

2.3.1内在关系依据

神经衰弱的持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系。在诸般关系中，易觉察者为病因引发的正比消长关系。它表现为，病因的规模决定着病机和证候的规模；病因越复杂广泛，所启动的病机也越激烈，产生的证候也越多，反之则少[6、7]。

2.3.2凭内在关系依据进行鉴别诊断

某些心理疾病发病有一定心因，病情的表现也有或类似于神经衰弱，但如果没有“持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系-------病因引发的正比消长关系”，那么就不能诊断为神经衰弱。

举例分析。许多心因性精神障碍、一些精神分裂症、癔症、抑郁症等，在疾病早发生期往往有或者巧遇有精神刺激史，而被视为有一定的“心因”。其中有的还有一定的神经衰弱症状。但细心研究就会发现这些患者没有“持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系-------病因引发的正比消长关系”，因此不能诊断为神经衰弱。但部分心因性精神障碍，症状较轻者承认“持久邪念（病因）与临床相（证候）之间存在着必然的联系-------病因引发的正比消长关系”，因此在过了急性反应期后，达到神经衰弱条件的[8]，可修改诊断为神经衰弱。

2.4病程方面

2.4.1病程依据

神经衰弱的诊断标准一般都有病程要求，各种版本对病程要求不一，但大同小异。CCMD-2-R和CCMD-3都要求病程标准符合症状标准至少已3个月[1、2]。

疾病是由其本质确定，时间长短只是外观。假如采用本文所示的鉴别诊断模式，由于能从本质上判断，故所需病程实际很短，1个月即可

2.4.2凭病程依据进行鉴别诊断

假如只有病程尚不够标准，可暂时诊断神经衰弱反应，到时再修改诊断。不过随着鉴别诊断水平的提高，今后的病程标准会的缩短。

2.5严重程度方面

2.5.1严重程度依据

社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

2.5.2严重程度依据的鉴别诊断。

如不达到严重程度者，则暂不做神经衰弱诊断。

2.6排除症状方面

2.6.1排除症状依据

神经衰弱患者除上述部分症状和第二部分症状外，不应持久具备如下症状：癔症性分离症状或转换症状，躁狂症状，重型抑郁症状，精神病性症状，自知力缺损，现实检验能力受损等。其道理是什么？一方面是此类症状已经超出神经衰弱等轻性精神障碍的范围，另一方面是若有这类症状，那么下面的“病因依据”和“内在关系依据”必有一种不成立而被鉴别出去。如是一过性的则可参照没有器质性病变基础方面具体分析。

2.6.2凭排除症状依据进行鉴别诊断

患者如持久具备有“排除症状”，那么就表明其病情超出神经衰弱等轻度精神障碍范围，另外推究其表现特点规律也会同神经症有质的差异，所以不能诊断为神经衰弱，而应该下其他诊断。

2.7没有器质性病变基础方面

2.7.1没有器质性病变作基础依据

神经衰弱没有器质性病变作基础；或者说，神经衰弱不是由于器质性病变产生。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征[1、2]；同理，如果是体现为神经衰弱样症状的就称为神经衰弱样综合征，不能称为神经衰弱。

2.7.2凭没有器质性病变作基础依据进行鉴别诊断

一般而言，在没有器质性病变的情况下，作出神经衰弱的诊断相对容易。不过，器质性病变之后发现神经衰弱样综合征时，如何判断神经衰弱样综合征是器质性病变直接引起，或者是器质性病变本身并不引起神经衰弱样综合征而是人们由于思虑过度或伴关注过度而引起了神经衰弱？临床情况往往是错综复杂的，需要分析才能明白。

神经衰弱没有器质性病变作基础，只是说明神经衰弱不是由于器质性病变直接导致；但是不等于神经衰弱患者不再有器质性病变，也不等于有过器质性病变患者就不再患神经衰弱。随着人体的生长、老化和经受某些因素的侵害，各种器质性病变往往与日俱增。在器质性病变的出现或后也不意味着神经衰弱必定自动消亡，自此对神经衰弱的鉴别诊断更要区别对待细心分析了。有的患者在器质性病变的出现或后，产生了许多新的精神心理问题，而神经衰弱原本的症状病因内在关系依据已经无法分辨，此时就不宜再下神经衰弱诊断，而可诊断为“某某疾病伴发神经衰弱样综合症或某某疾病伴发精神障碍”。相反，有的患者在器质性病变的出现或后，神经衰弱原本的症状病因内在关系依据仍然清晰可辨，而器质性病变与神经衰弱样症状没有直接关系，此时就宜保留神经衰弱的诊断。总的窍门是必须以神经衰弱“症状病因和内在系三方面”来判断：俱存则神经衰弱尚存，一废则神经衰弱已废。

3讨论

3.1反思排除标准

按照CCMD-2-R、CCMD-3的相关内容，神经衰弱需要排除的疾病大体分二个步骤处理，个步骤是先排除伴发神经症样症状的其他疾病，第二个步骤是排除其他神经症亚型。个步骤如CCMD-3排除标准所述“排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等”[2]。第二个步骤如CCMD-3排除标准“(1)排除以上任何一种神经症亚型；(2)排除分裂症、抑郁症。”和说明“(1)神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只诊断其他相应类型的神经症；(2)神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征。”[2]

这虽然是专业性“排除标准”，但是却只具备部分合理性。现用神经症二重辨证施治的理论分析评述如下。

“排除器质性精神障碍”方面：①甲状腺机能亢进患者，如若存在神经衰弱症状，也一般不再并立诊断神经衰弱。这是由于在这类患者中不具备上述“必备组合症状、病因、内在关系”，且往往出现“躁狂症状，重型抑郁症状，精神病性症状，自知力缺损，现实检验能力受损等”，属于明确的器质性病变为基础的疾病。神经症二重辨证施治对其存在的神经衰弱症状没有作用，而通过治疗甲状腺机能亢进却可控制或消除其神经衰弱症状。②高血压、冠心病等，如若存在神经衰弱症状，则诊断情况要区别对待。在这类患者中如若具备上述“必备组合症状、病因、内在关系”，则可并立诊断神经衰弱，在此情况下使用神经症二重辨证施治对其存在的神经衰弱症状具有良好的作用。在这类患者中如若不具备上述“必备组合症状、病因、内在关系”，则只可诊断“高血压、冠心病等”伴发神经衰弱症状，不可并立诊断神经衰弱，在此情况下使用神经症二重辨证施治对其存在的神经衰弱症状则没有的作用。

“精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍”方面：兴奋药物过量、催眠镇静药物、抗焦虑药的戒断反应等，如若存在神经衰弱症状，则诊断情况要区别对待。一般而言，戒断反应期已过而神经衰弱症状也自动消失，即不再诊断；如戒断反应期已过而神经衰弱症状仍然存在，则可能存在神经衰弱，但需要进一步分析，这时候上述所提出的“必备组合症状、病因、内在关系”就成为鉴别诊断的准绳。具体分析理由见上。

“各种精神病性障碍”方面：如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等躁狂症、抑郁症、精神分裂症等，如若存在神经衰弱症状，也一般不再并立诊断神经衰弱。具体分析理由见上。

焦虑症、强迫症、恐惧症、疑病症等，如若并存神经衰弱症状，由于属同等级的疾病故可并立诊断神经衰弱。它们是混合性神经症。在此情况下使用神经症二重辨证施治对其并存症状都具有良好的作用。

3.2反思存废处理

真正的神经衰弱是存在的，它不会因为人们的泛滥诊断而增多，也不会因为人们的抛弃诊断而减少；它需要的是人们的准确诊断与治疗乃至。

近世纪，神经衰弱的概念经历了一系列变迁，随着医生对神经衰弱认识的变化和各种特殊综合征和亚型的分出，在美国和西欧已不作此诊断，CCMD-3工作组的现场测试证明，在我国神经衰弱的诊断也明显减少[2]。目前神经衰弱有倾响于诊断为抑郁障碍和焦虑障碍的趋势，这与抗抑郁抗焦虑药物对其有一定的效果相关。不过，诊断终要体现出疾病的本质与特点。药物的疗效只能作为诊断的参考，更何况对神经衰弱有一定效果的和药物不少，且目前的抗抑郁抗焦虑药物对神经衰弱也仅仅是而远非。不深入探讨神经衰弱的本质，却轻易地跟风于药效反应而人为淹没神经衰弱诊断，或轻易更换套用病名而人为淹没神经衰弱诊断，都是是十分浮躁学风和冒失的行为。

当然，学术争鸣是学术发展的不竭动力和必经过程。它们处理不同，互相激荡；相对而言，CCMD系列处理谨慎而高出一畴，但亦远非完善。在神经症二重辨证施治体系指导下的神经衰弱理性诊断模式[8]和鉴别诊断模式，加入了症状分析、病因认定和内在关系印证等深层次内容，中西医相互参透协同，所以对神经衰弱的诊断、鉴别诊断都比较明晰，对治疗方案挑选和治疗预后有的帮助[9]。因此，希望今后能多与同道共勉，一起推进神经衰弱的学术发展。

(实习编辑:姚嘉熙)